گروه روانپزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران ، v.donyavi@ajaums.ac.ir
چکیده: (255 مشاهده)
در این مقاله، گزارش یک مورد خطای پزشکی در تشخیص و درمان بیماری تیروئید در یک مرد ۲۹ ساله بستری شده به دلیل اقدام به خودکشی و تشخیص افسردگی شدید ارائه شده است. بیمار سابقه هیپوتیروئیدیسم تحت درمان با لووتیروکسین داشت. طی بستری، به دلیل غیرطبیعی بودن آزمایشهای کبدی و کلیوی غیرطبیعی، مشاوره داخلی درخواست گردید. متخصص داخلی به اشتباه TSH بیمار را ۰.۲ mIU/L (به جای ۲.۰) تفسیر کرد و تشخیص هیپرتیروئیدی داد و داروی متیمازول را تجویز نمود. ابتدا دارو در داروخانه بیمارستان نبود، اما سه روز بعد (یک روز قبل از ترخیص) تهیه و به بیمار داده شد و همزمان با لووتیروکسین مصرف گردید. در بازنگری پرونده توسط داروساز بخش، این تداخل دارویی شناسایی شد و تماس با بیمار برای متوقف کردن مصرف متیمازول انجام گرفت. این مورد نمونهای واضح از خطای تشخیصی و درمانی است که ناشی از تفسیر نادرست آزمایشات، عدم هماهنگی در مدیریت دارویی و کمبود نظارت بالینی توسط پزشک داخلی، پزشک معالج و دستیار روانپزشکی بود. در این مطالعه، علل احتمالی خطاها، اهمیت استفاده از سیستمهای پشتیبان تصمیمگیری بالینی، آموزش مستمر کارکنان در زمینه تفسیر آزمایشات تیروئید و نقش داروسازان در جلوگیری از خطاهای دارویی مورد بررسی قرار گرفته است.
Sharifi Rizi A, Donyavi V, Hajgholamrezaee P. Error in diagnosis and medication prescription in a psychiatric patient with a history of hypothyroidism: A case report. EBNESINA 2025; 27 (1) :119-125 URL: http://ebnesina.ajaums.ac.ir/article-1-1334-fa.html
شریفیریزی اعظم، دنیوی وحید، حاجغلامرضایی پریا. خطا در تشخیص و تجویز دارو در بیمار روان با سابقه هیپوتیروئیدیسم: یک گزارش موردی. ابن سينا. 1404; 27 (1) :119-125