|
خطا در تشخیص و تجویز دارو در بیمار روان با سابقه هیپوتیروئیدیسم: یک گزارش موردی
|
اعظم شریفی‌ریزی    ، وحید دنیوی* ، پریا حاج‌غلامرضایی |
| گروه روانپزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران ، v.donyavi@ajaums.ac.ir |
|
| واژه‌های کلیدی: خطا در درمان، متی‌مازول، لیوتیروکسین، هیپوتیروئیدیسم، سیستم پشتیبان تصمیم‌گیری بالینی |
|
|
متن کامل [PDF 1453 kb]
(77 دریافت)
| چکیده (HTML) (259 مشاهده)
|
نوع مطالعه: نامه به سردبیر |
موضوع مقاله:
روانپزشکی نظامی
دریافت: 1402/12/7 | ویرایش نهایی: 1404/2/25 | پذیرش: 1404/3/7 | انتشار: 1404/3/16
|
|
|
|
|
|
|
متن کامل فارسی: (88 مشاهده) |
مقدمه
خطاهای پزشکی یکی از چالش‌های عمده در سیستم‌های بهداشتی در سراسر جهان است. طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، میلیون‌ها بیمار سالانه تحت تأثیر خطاهای درمانی قرار می‌گیرند که می‌تواند منجر به آسیب‌های جبران‌ناپذیر یا حتی مرگ شود [1]. ماکاری و دانیل، محققان دانشگاه جان‌هاپکینز در سال 2016 تخمین زدند که سالانه بیش از ۲۵۰ هزار مرگ در ایالات متحده به دلیل خطاهای پزشکی رخ می‌دهد [2]. یکی از مهمترین انواع خطاها، خطاهای تشخیصی و دارویی است که اغلب در شرایط پیچیده بالینی مانند بیماران بستری رخ می‌دهد. آزمایش عملکرد تیروئید یکی از شایع‌ترین آزمایش‌های بالینی است که در بیماران مختلف انجام می‌شود. با این حال، تفسیر نادرست آنها به‌ویژه در بیماران بستری یا مبتلا به بیماری‌های روانی، می‌تواند منجر به تشخیص اشتباه و درمان نادرست شود.
در این گزارش، موردی از خطا در تشخیص و تجویز دارویی در یک بیمار روانپزشکی با سابقه هیپوتیروئیدیسم مورد بررسی قرار گرفته است. این مورد به عنوان یک مثال عملی از خطای پزشکی، اهمیت هماهنگی در مدیریت دارویی، آموزش صحیح تفسیر آزمایشات و نظارت دارویی را برجسته می‌کند.
شرح مورد
بیمار آقای 29 ساله با سابقه پزشکی هیپوتیروئیدیسم (در حال درمان با لووتیروکسین) به دلیل اقدام به خودکشی با مصرف زیاد بنزودیازپین و با تشخیص افسردگی اساسی در تاریخ 08.29/1402 در یک مرکز روانپزشکی بستری شد.
درخواست آزمایش شامل بررسی عملکرد کبدی، کلیوی و تیروئید می‌شود. در نتایج آزمایش سطح بالای آلکالن‌فسفاتاز (1263 U/L) و افزایش خفیف کراتینین (1.46 mg/dL) دیده شد و TSH در محدوده نرمال (2.0 mIU/L) قرار داشت.
به دلیل مشاهده مقادیر غیرطبیعی در آزمایش‌های کبدی و کلیوی، مشاوره داخلی درخواست شد.
در تاریخ 09.15/1402، متخصص داخلی مقدار TSH را 0.2 mIU/L خواند (در حالی که عدد واقعی 2.0 بود که در محدوده طبیعی قرار داشت). این خطای تفسیر منجر به تشخیص اشتباه هیپرتیروئیدیسم شد و در نتیجه داروی متی‌مازول 5 میلی‌گرم، دو عدد هر 6 ساعت برای بیمار تجویز گردید.
اما به دلیل عدم موجودی متی‌مازول در داروخانه بیمارستان، بیمار این دارو را در طول بستری دریافت نکرد.
در تاریخ 09.18/1402، داروی متی‌مازول توسط شرکت دارویی توزیع شد و همان روز به بیمار داده شد. لذا بیمار در این روز همزمان داروهای لووتیروکسین (برای هیپوتیروئیدیسم) و متی‌مازول (برای درمان اشتباهی هیپرتیروئیدیسم) را دریافت کرد. هیچ آزمایش مجددی برای بررسی تیروئید قبل از ترخیص بیمار انجام نشد. بیمار در تاریخ 09.19/1402 با داروهای لووتیروکسین، متی‌مازول و داروهای روانپزشکی ترخیص شد.
تشخیص خطا و واکنش نسبت به آن
پس از ترخیص، پرونده بیمار طبق روتین توسط داروخانه بیمارستان مورد بازنگری قرار گرفت. تجویز همزمان لووتیروکسین و متی‌مازول، توجه دکتر داروساز بیمارستان مربوطه را جلب کرد. پرونده به بخش مربوطه بازگردانده شد و در بررسی مجدد، اشتباه در تفسیر آزمایش TSH و تجویز نادرست دارو مشخص گردید. بلافاصله با بیمار تماس گرفته شد و به وی اطلاع داده شد که متی‌مازول را مصرف نکند. بلافاصله پس از مشخص شدن خطای پزشکی، کمیته بررسی نسخ و خطای پزشکی تشکیل جلسه داد و برای پیشگیری از موارد آتی موضوع را با دقت بررسی نمود.
بحث و نتیجه‌گیری
در گزارش ذکر شده خطاهایی به چشم می‌خورد که در ذیل به شرح آنها پرداخته شده است:
1) خطای تشخیصی ناشی از تفسیر نادرست آزمایش:
TSH بیمار در محدوده نرمال بود (2.0 mIU/L)، اما به اشتباه 0.2 mIU/L خوانده شد. این خطا منجر به تشخیص اشتباه هیپرتیروئیدیسم و در نتیجه تجویز داروی اشتباه شد.
2) عدم توجه به سابقه دارویی بیمار:
بیمار تحت درمان با لووتیروکسین بود که نشانه وجود هیپوتیروئیدیسم است. تجویز متی‌مازول بدون در نظر گرفتن این سابقه نشان‌دهنده عدم هماهنگی بین بخش‌های مختلف درمانی بود.
3) عدم انجام آزمایش تکراری:
هیچ آزمایش تیروئیدی بعد از تجویز دارو و قبل از ترخیص بیمار انجام نشد.
4) عدم کنترل تعاملات دارویی:
تجویز همزمان لووتیروکسین و متی‌مازول یک تناقض واضح دارویی است که می‌توانست از طریق نظارت داروساز یا سیستم‌های هوشمند دارویی پیشگیری شود.
5) عدم دقت پزشک معالج، دستیار روانپزشکی و پرستار مسئول دارویی بخش.
نتایج مطالعه‌ای که توسط بروکر و همکاران با هدف بررسی شیوع، ویژگی‌ها و شدت ناهماهنگی‌های دارویی غیرعمد و خطاهای دارویی در زمان پذیرش و ترخیص بیماران بستری و همچنین شناسایی عوامل مؤثر بر این رخدادها در فرانسه انجام شد، نشان داد که از 904 بیمار بستری شده (طی سال‌های 2013 تا 2015) 29.4% حداقل یک ناهماهنگی دارویی غیرعمد داشتند که تقریباً همگی (98.2%) به عنوان خطای دارویی طبقه‌بندی شدند. بیشتر خطاها به صورت حذف دارو (59.3%) بودند. 36% از خطاهای دارویی جدی یا بسیار جدی و حدود 40% دارای شدت متوسط بودند. با افزایش تعداد داروهای مصرفی، خطر وقوع این خطاها به طور معناداری افزایش یافته بود. همچنین بیماری‌های تیروئیدی (1.79 OR=) و عفونی (1.80 OR=) در زمان پذیرش با افزایش خطر خطاهای دارویی مرتبط بودند. در مطالعه آنها بهترین منبع برای شناسایی خطاها، پزشکان عمومی یا پرستاران بودند. ناهماهنگی‌های دارویی غیرعمد در بیمارستان شایع هستند و تحت تأثیر عوامل بالینی (مانند تعداد داروها و نوع بیماری) و همچنین کیفیت فرآیند تطبیق دارویی (منابع استفاده شده برای جمع‌آوری سابقه دارویی) قرار دارند. بنابراین، بهبود فرآیند تطبیق دارویی می‌تواند به کاهش این خطاهای دارویی کمک کند. لذا بررسی داروهای قبلی بیمار قبل از تجویز هر داروی جدید، الزامی است [3].
سیستم‌های پشتیبانی تصمیم‌گیری بالینی نشان‌دهنده یک تغییر عظیم در حوزه مراقبت‌های بهداشتی هستند. این سیستم‌ها به پزشکان در فرآیندهای پیچیده تصمیم‌گیری کمک می‌کنند و از دهه 1980 به تدریج توسعه یافته‌اند. امروزه بیشتر از طریق پرونده‌های پزشکی الکترونیکی و جریان‌های کاری دیجیتالی استفاده می‌شوند. استفاده از در تشخیص و تجویز دارو، یکی از مؤثرترین روش‌های پیشگیری از این نوع خطاهاست [4، 5]. همچنین آموزش مداوم پزشکان درباره تفسیر صحیح آزمایشات تیروئید در بیماران بستری و روانپزشکی ضروری است.
این مورد نمونه‌ای برجسته از خطای تشخیصی و درمانی در محیط بیمارستانی است که ناشی از تفسیر نادرست آزمایش، عدم ارزیابی کامل سابقه پزشکی بیمار، تداخل دارویی ناشناخته و وجود سلسله‌ای از خطاها از سمت پزشکان معالج و پرستاران ارائه دهنده دارو بود. به علاوه باید به عدم استفاده از سیستم‌های کنترل کیفیت بالینی اشاره کرد. این رویداد یادآوری‌کننده اهمیت هماهنگی بین بخش‌های مختلف درمانی، نظارت دارویی و استفاده از سیستم‌های CDSS در جلوگیری از چنین خطاهایی است.
با توجه به موارد ذکر شده پیشنهادات ذیل توصیه میگردد:
1) اجرای سیستم‌های CDSS برای کنترل تعاملات دارویی و تداخلات درمانی؛ 2) آموزش مستمر پزشکان درباره تفسیر آزمایشات تیروئید در شرایط مختلف بیمار؛ 3) بررسی داروهای همزمان قبل از تجویز هر داروی جدید؛ 4) فعال‌سازی نقش داروساز در واحد‌های درمانی برای کنترل نهایی دستورات دارویی؛ و 5) ثبت و گزارش سیستماتیک خطاها به منظور یادگیری و بهبود کیفیت خدمات درمانی.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله نویسندگان از کادر درمای و داروخانه به خاطر همکاری‌شان در ارائه اطلاعات لازم تشکر می‌نمایند. همچنین از حمایت کمیته بررسی خطاهای پزشکی بیمارستان برای تلاش‌هایشان در تجزیه و تحلیل این مورد و کمک به بهبود اقدامات بالینی قدردانی میگردد. در نهایت، از بیمار برای به اشتراک گذاشتن تجربیات خود برای کمک به افزایش کیفیت مراقبت‌های بالینی قدردانی می‌شود.
این گزارش موردی مطابق با استانداردهای اخلاقی برای استفاده از اطلاعات بیمار تهیه شده است. هویت بیمار برای حفظ محرمانگی کاملاً ناشناس شده است. قبل از انتشار، رضایت کتبی آگاهانه برای انتشار جزئیات بالینی از بیمار اخذ شده است. تمام رویه‌های شرح داده شده مطابق با اصول مندرج در بیانیه هلسینکی بوده و احترام به حقوق و حریم خصوصی بیمار را در طول فرآیند گزارش‌دهی تضمین می‌کند.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌کنند که در این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
سهم نویسندگان
همه نویسندگان در ایده‌پردازی و انجام طرح، همچنین نگارش اولیه مقاله یا بازنگری آن سهیم بوده‌اند و همه با تأیید نهایی مقاله حاضر مسئولیت دقت و صحت مطالب مندرج در آن را می‌پذیرند.
منابع مالی
در این پژوهش از هیچ ارگانی کمک مالی دریافت نگردید.
References
- Berlin L. Medical errors, malpractice, and defensive medicine: an ill-fated triad. Diagnosis. 2017;4(3):133-139. doi:doi:10.1515/dx-2017-0007
- Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. British Medical Journal. 2016;353:i2139. doi:10.1136/bmj.i2139
- Breuker C, Macioce V, Mura T, Castet-Nicolas A, Audurier Y, Boegner C, et al. Medication errors at hospital admission and discharge: Risk Factors and impact of medication reconciliation process to improve healthcare. Journal of Patient Safety. 2021;17(7):e645-e652. doi:10.1097/pts.0000000000000420
- Sutton RT, Pincock D, Baumgart DC, Sadowski DC, Fedorak RN, Kroeker KI. An overview of clinical decision support systems: benefits, risks, and strategies for success. Nature Partner Journals Digital Medicine. 2020;3:17. doi:10.1038/s41746-020-0221-y
- Standiford TC, Farlow JL, Brenner MJ, Conte ML, Terrell JE. Clinical Decision Support Systems in Otolaryngology-Head and Neck Surgery: A State of the Art Review. Otolaryngology-Head And Neck Surgery. 2022;166(1):35-47. doi:10.1177/01945998211004529
. Makary & Daniel
. Breuker
. Clinical Decision Support Systems
|
|
| ارسال پیام به نویسنده مسئول |
|
|
|
| ارسال نظر درباره این مقاله |
|
|
|
